Зарегистрировано в Минюсте РФ 24 февраля 2010 г. N 16486

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

30 декабря 2009 г.

N 1045н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАТИСТИЧЕСКОГО ИНСТРУМЕНТАРИЯ
ПО УЧЕТУ ПОСТРАДАВШЕГО ОТ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ
НА ПРОИЗВОДСТВЕ

В соответствии с пунктом 5.2.100.1 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898; 2006, N 19, ст. 2080; 2008, N 11, ст. 1036; N 15, ст. 1555; N 23, ст. 2713; N 42, ст. 4825; N 46, ст. 5337; N 48, ст. 5618; 2009, N 3, ст. 378; N 2, ст. 244; N 6, ст. 738; N 12, ст. 1427, 1434; N 33, ст. 4083, 4088; N 43, ст. 5064; N 45, ст. 5350), в целях взаимодействия медицинских организаций с государственными инспекциями труда в субъектах Российской Федерации и упорядочения ведения учета пострадавших от несчастных случаев на производстве приказываю:
1. Утвердить:
учетную форму N 59-НСП/у "Извещение о пострадавшем от несчастного случая на производстве, обратившемся или доставленном в медицинскую организацию" согласно приложению N 1;
инструкцию по заполнению учетной формы N 59-НСП/у "Извещение о пострадавшем от несчастного случая на производстве, обратившемся или доставленном в медицинскую организацию" согласно приложению N 2.
2. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации обеспечить введение учетной формы, утвержденной настоящим Приказом, в подведомственных организациях.

Министр
Т.А.ГОЛИКОВА

Приложение N 1
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 30 декабря 2009 г. N 1045н

                                                       Учетная документация

                                                   Учетная форма N 59-НСП/у

____________________________         Утверждена Приказом
 (наименование медицинской           Минздравсоцразвития России
       организации)                  от 30 декабря 2009 г. N 1045н
____________________________
     (адрес, телефон)                Представляется в государственную
                                     инспекцию труда в субъекте
                                     Российской Федерации по месту
                                     нахождения медицинской организации

                                 Извещение
           о пострадавшем от несчастного случая на производстве,
          обратившемся или доставленном в медицинскую организацию

1. Ф.И.О. пострадавшего: __________________________________________________
            ┌─┐      ┌─┐
2. Пол: М 1 │ │, Ж 2 │ │
            └─┘      └─┘
                  ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
3. Дата рождения: │ ││ │.│ ││ │.│ ││ ││ ││ │
                  └─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘
4. Способ обращения в медицинскую организацию:
                 ┌─┐                      ┌─┐                  ┌─┐
самостоятельно 1 │ │, доставлен машиной 2 │ │, доставлен     3 │ │
                 └─┘  скорой помощи       └─┘  работодателем   └─┘
                                              (его представителем)
5. Место работы пострадавшего: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
                       (название, адрес организации)
                                             ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
6. Дата обращения в медицинскую организацию: │ ││ │.│ ││ │.│ ││ ││ ││ │
                                             └─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘
                                              ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐
7. Время обращения в медицинскую организацию: │ ││ │-│ ││ │
                                              └─┘└─┘ └─┘└─┘
                                         ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
8. Дата происшедшего несчастного случая: │ ││ │.│ ││ │.│ ││ ││ ││ │
                                         └─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘
                                          ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐
9. Время происшедшего несчастного случая: │ ││ │-│ ││ │
                                          └─┘└─┘ └─┘└─┘
10. Диагноз при обращении: ________________________________________________
                                                            ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
___________________________________, код диагноза по МКБ-10 │ ││ ││ ││ ││ │
                                                            └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
11. Краткая информация со слов пострадавшего об обстоятельствах несчастного
случая: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

"__" _________ 200_ г. ___________ ________________________________________
  (дата заполнения      (подпись)     (фамилия, должность медицинского
     извещения)                        работника, составившего извещение)

Приложение N 2
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 30 декабря 2009 г. N 1045н

ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 59-НСП/У "ИЗВЕЩЕНИЕ
О ПОСТРАДАВШЕМ ОТ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ,
ОБРАТИВШЕМСЯ ИЛИ ДОСТАВЛЕННОМ В МЕДИЦИНСКУЮ ОРГАНИЗАЦИЮ"

1. Учетная форма N 59-НСП/у "Извещение о пострадавшем от несчастного случая на производстве, обратившемся или доставленном в медицинскую организацию" (далее - Извещение) является формой первичной медицинской документации, содержащей сведения, необходимые для учета несчастных случаев на производстве.
2. Извещение заполняется медицинскими организациями на каждого пострадавшего от несчастного случая на производстве (далее - пострадавший), обратившегося или доставленного в медицинскую организацию.
3. Медицинская организация в срок не более одних суток направляет Извещение в государственную инспекцию труда в субъекте Российской Федерации по месту своего нахождения.
4. В Извещении указываются полное наименование медицинской организации, составившей Извещение, ее почтовый адрес и телефон.
5. При заполнении Извещения указывается:
в строке 1 - фамилия, имя, отчество пострадавшего полностью, без сокращений;
в строке 2 - пол пострадавшего: мужской или женский;
в строке 3 - дата рождения: число, месяц, год;
в строке 4 - способ обращения в медицинскую организацию: самостоятельно, доставлен машиной скорой помощи или доставлен работодателем (его представителем);
в строке 5 - место работы пострадавшего: название организации полностью, фактический адрес организации;
в строке 6 - дата обращения в медицинскую организацию: число, месяц, год;
в строке 7 - время обращения в медицинскую организацию: часы, минуты;
в строке 8 - дата происшедшего несчастного случая: число, месяц, год;
в строке 9 - время происшедшего несчастного случая: часы, минуты;
в строке 10 - диагноз при обращении в медицинскую организацию, код диагноза по МКБ-10;
в строке 11 - краткая информация со слов пострадавшего об обстоятельствах несчастного случая.
6. Извещение заполняется на бланке формата A5. Срок хранения Извещения 45 лет.
7. Извещение подписывается медицинским работником, составившим его, с расшифровкой фамилии, указанием должности и даты заполнения Извещения.